Temario y Actividades "Cadera"

Primera Jornada
Clase: Laboratorio de anatomía y presentación de tema
Tutor(a): Luis Echeverría Fecha: 02 miércoles del 2007.


CASO CLÌNICO CADERA

La Sra. Edelmira Bellavista 32 años de edad, de previsión Fonasa, tiene 21 semanas de embarazo, preocupada por fuerte dolores en región lumbar decide consultar medico en el Hospital de Calama.
Al examen médico se constata lo siguiente: Estos dolores los siente desde hace un mes, con irradiación a ambos muslos, con mucha dificultad para deambular, prefiere mantenerse en reposo en cama para evitar algo de dolor. Sin trastornos de sensibilidad, sin edema de MMII.
Fuerza y tono muscular disminuidos en ambos MMII. Reflejos osteotendinosos. Conservados.
Presenta una impotencia funcional importante de ambas extremidades que dificulta mucho la evaluación articular de caderas y también las rodillas por ser muy dolorosa.
Exámenes:
Se hacen pruebas de sangre, hemograma, estudio de coagulación y bioquímicos están normales.
RM de columna lumbar, sin hallazgos significativos.
RM de caderas una alteración isquémica de ambas cabezas femorales, lo que finalmente se diagnostica una Osteoporosis transitoria del embarazo.
Se le indico reposo en cama con analgésicos vía oral. Tras el parto fue derivada a control con traumatólogo quien le indico tratamiento medicamentoso con calcio, vitamina D, antiinflamatorios y la derivó al Kinesiólogo para ser evaluada y tratada por dolor y gran déficit muscular.

Preguntas:
Cuales son los principales trastornos musculoesqueléticos que usted espera encontrar en esta paciente, priorice desde el más importante.

¿Como sería y que encontraría al realizar la Exploración Física TTKK?

Haga una evaluación Biomecánica de las articulaciones comprometidas en esta patología.

Que especialidad médica consultó la paciente en su primera atención y porqué.

¿Qué pronóstico tiene esta patología?

Una prima de la paciente es a miga de un Kinesiólogo, y le pide a este si la puede atender en su consulta con un bono de la Isapre de ella, por que este profesional no atiende por Fonasa, puede el Kinesiólogo hacer este favor a su amiga, explique y justifique su respuesta.

GUÍA DE ANATOMÍA DE LA CADERA

HUESO COXAL
Visión lateral: Acetábulo, cara semilunar, borde (limbo) del acetábulo, escotadura acetábulo.

FÉMUR
Visión anterior: Cabeza, fosita para el ligamento redondo (dela cabeza), cuello, trocánter menor, línea intertrocanterea, trocánter mayor.
Visión posterior: Fosa trocantérea, trocánter mayor, cabeza, fosita para el ligamento redondo, cuello, cresta intertrocantérea, espolón, trocánter menor, línea pectínea, tuberosidad glútea, línea áspera (labio medial y lateral), agujero nutricio, cuerpo.

LIGAMENTOS
Visión anterior: Ligamento iliofemural, lig. Pubofemoral, bursa iliopectínea.
Visión posterior: Ligamento iliofemural, lig. Isquiofemural, zona orbicular.
Visión lateral: articulación abierta Rodete acetabular (fibrocartílago), grasa en la fosa acetabular (cubierta por membrana sinovial), cartílago articular, ligamento transverso, ligamento redondo.

MÚSCULOS
Visión anterior (inserción y origen): M. obturador interno y gemelos superior e inferior, M. piriforme, M. glúteo menor, M. iliopsoas (psoas ilíaco), M. vasto lateral, M. vasto medial, M. recto femoral.
Visión posterior (inserción y origen): M. obturador externo, M. glúteo medio, M. cuadrado femoral, M. iliopsoas, M. glúteo mayor, M. vasto lateral, M. pectíneo, M. aductor mayor, M. aductor corto, M. vasto intermedio, M. bíceps femoral (cabeza corta), M aductor largo, M. menor, M. gémino o gemelo superior, M. gémino o gemelo inferior, M. cuadrado crural o femoral, M. bíceps crural o femoral (porción larga y corta), M. semitendinoso, M. semimembranoso.

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Segunda Jornada
Clase: fundamentos físicos de electroterapia
Tutor: María José osses Fecha: 02 miércoles del 2007.

FUNDAMENTOS FÍSICOS DE ELECTROTERAPIA

ELECTRICIDAD
Manifestación de la energía de los electrones que normalmente proceden de la ultima capa de los átomos que se aglutinan o desplazan de unos a otros.

MAGNITUDES
Polaridad, Carga eléctrica, Diferencia de potencial o tensión eléctrica, Intensidad, Resistencia, potencia. Efecto electromagnético, Capacitancia, Inductancia, Resistividad, Impedancia, Efecto anódico.

POLARIDAD
Anodo: zona de déficit de electrones cargada positivamente.
Cátodo: zona de exceso de electrones, cargada negativamente.
Son fuerzas de igual magnitud , de atraer y repeler.

CARGA ELÈCTRICA
Cantidad de electricidad disponible en un determinado momento en un conjunto delimitado de materia.Unidad de medida: Culombio (6.35 trillones de electrones) Un culombio por segundo = 1 Amperio de Intensidad. (A)

DIFERENCIA DE POTENCIAL
Fuerza impulsora que induce a los electrones a desplazarse de una zona con exceso a otra con déficit. Tensión o voltaje Unidad de medición: VOLTIO (V) Debe medirse en forma estática.

FUERZA ELECTROMOTRIZ
Fuerza que trata de devolver el equilibrio eléctrico a las cargas eléctricas y a los iones provocando el movimiento de electrones desde donde abundan hacia donde escasean
Desequilibrio +: genera succión sobre cargas eléctricas y de signo –
Desequilibrio – genera repulsión.

INTENSIDAD
Cantidad de electrones que pasan por un punto en un segundo. Su unidad es el Amperio (A)
Se mueven en sentido del polo – al + generador de fuerza electromotriz.

RESISTENCIA
Fuerza de freno que opone la materia al movimiento de los electrones cuando circulan a través de ella. Unidad = OHMIO ( R ) Depende de la composición de la materia y del tipo de corriente que circula. Composición líquida y con disoluciones salinas = buena conductora. Efecto resistivo sumativo Paralelo: el resultado es resistivo del circuito es inverso a la suma de los valores parciales Circula con mayor facilidad y con menor resistencia. Energía eléctrica oscilante y de alta frecuencia= menor resistencia. Energía con mucha diferencia de potencial la materia presenta menor resistencia.

POTENCIA
Velocidad con que se realiza un trabajo. Capacidad d llevar acabo un trabajo. Producto de V * I Velocidad para medir la transformación de Energía: Unidad Vatio (W)

TRABAJO
Potencia por un determinado tiempo Unidad es Julio (J) Mide el trabajo conseguido Parámetro: Tiempo (t) Al aplicar energía eléctrica destinada a conseguir un trabajo mediante la transformación de energía se medirá en vatios (W) (J = I2 * R * t)
FUNDAMENTOS FÍSICOS DE ELECTROTERAPIA II

CALOR
(C = k * R * I2 * t) Calorías a conseguir igual a:
k = 0.24 o constante conversión de julios a calorías;
R = resistencia del conductor
I = intensidad al cuadrado
T = tiempo en segundos.

TEMPERATURA
Concentración o densidad de calorías en un volumen dado. Se mide en grados (C°, F°). Temperatura no es energía.

Velocidad de transmisión energética
Depende de la potencia y de la capacidad de los tejidos para asimilarla. El contacto directo piel y agua permite trasvase rápido de energía ( 20 veces mayor)

DOSIS O DENSIDAD DE ENERGÍA
Energía recibida Obtención de efectos independientes del tamaño de los electrodos aplicados
Utilizar valores de referencia para intensidad y superficie: mA / cm2 ; w / cm2 ; J / cm2.

ELECTROMAGNETISMO
Propiedad de energía eléctrica para generar un campo magnético alrededor del conductor.
Generar una corriente de electrones Unidad = Henrio (H)

INDUCTANCIA
Resistencia que opone la materia a ser sometida al paso o cambio y variaciones en la corriente.
Resistencia al corte de la corriente que pasa por ella. Se generan cargas eléctricas muy intensas y opuestas al inicial.

CAPACITANCIA
Propiedad de atraerse si son de signo opuesto o de repelerse si son del mismo signo Sin contacto físico, con materia no conductor intercalada entre ambas. Se produce freno a: La invasión de electrones cuando se aplica un electrodo; Cuando se cierra o abre un circuito Cuando sufre variaciones de voltaje, perdiendo fuerza electromotriz.

EFECTO ANÓDICO
Al aplicar un impulso eléctrico, inmediatamente próximo al electrodo se crea una carga eléctrica opuesta que dará lugar a una diferencia de potencial entre la electricidad aplicada y las cargas eléctricas del organismo. Diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la piel produciendo el paso de electrones desde el electrodo a los tejidos (-) y desde el organismo al electrodo (+).

IMPEDANCIA
Conjunto de cualidades que presenta la materia cuando es sometida a la energía eléctrica, fundamentalmente si presentan variaciones de polaridad , intensidad o voltaje. Es la sumatoria de tres resistencias:
Ohmica, inductiva y capacitiva.
Resistencia Óhmica: a la intensidad y el voltaje; frena el paso de la energía, provocando caída de la tensión y disminuye el paso de intensidad.
Resistencia inductiva: resiste el cambio de intensidad cuando la corriente es variable. Resistencia Capacitativa: resiste el cambio de voltaje o fuerza electromotriz , cuando al corriente es variable.

IMPEDANCIA
Si la materia no presenta resistencia I no C, el rendimiento será del 100%. Si presenta resistencia I o C muy alta, tanto que se retrasen 90° una onda con respecto a la otra, el rendimiento en potencia será 0. Si retrasamos la onda de intensidad en 45°, el rendimiento será del 50% El retraso del voltaje en 45°, reduce al 50% la potencia En ambos casos la sondas de intensidad y de voltaje se desfasan pero no pierden su valor absoluto ni en amperios ni en voltios. La resistencia ohmica no desfasa la sondas peor deja caer los valores.

IMPEDANCIA FINAL
Sumatoria de todas las resistencias. Potencia que realmente se está aplicando:
Potencia = Voltaje * Intensidad
Impedancia final = (Z) en ohmio /cm2 de piel

CONDUCTIVIDAD
Facilidad que presenta la materia al circular por ella corrientes de electrones. Contrario a resistividad Se mide en oh/m.

RESISTIVIDAD
Dificultad que presenta la materia para que circulen por ella corrientes de electrones o cargas eléctricas.
Contrario a la conductividad.
Se mide en moh/m (megohmios por metro cuadrado.

CLASIFICACIÓN DE LA MATERIA
Conductores de Primer Orden: excelente conductividad eléctrica, admiten mucha intensidad sin generar calor ni producir alteraciones físicas o químicas sobre la sustancia.
Conductores de Segundo Orden: Sustancias que no admiten demasiada intensidad eléctrica, pero, en caso de obligar el paso de la corriente, suelen presentar manifestaciones de cambios físicos o químicos .
Dieléctricos:No conductores , los cuales disfrutan plenamente de las propiedades de la resistividad y dificultan el paso de electrones.
“Si aplicamos una determinada diferencia de potencial como fija e invariable, los tejidos absorberán la intensidad que permita su resistencia. Pero, si es la intensidad el parámetro que aplicamos como fijo e invariable, será el voltaje el s ese adapte a la resistencia de los tejidos.”

INTENSIDAD CONSTANTE (CC)
Intensidad parámetro inalterable aunque cambie la resistencia. El voltaje se adaptará al circuito según al Ley de Ohm (V = I * R) Al disminuir R descrece V; al aumentar R aumenta V.

TENSIÓN CONSTANTE (VC)
Voltaje inalterable, aunque varíe la resistencia, la intensidad se adaptará al circuito según Ley de Ohm: I = V/R Disminuye R, aumenta I; Aumenta R decrece I

RESISTENCIA D ELOS ELECTRODOS
La materia que los componga, El grado de humedad, Presión ejercida sobre la piel, Tamaño de los electrodos. A menor tamaño, mayor resistencia.

CICLO
Cadencia completa de una onda. Con pausa o sin ellas Desde que inicia hasta que comienza la siguiente.

PERIODO
Tiempo que dura un ciclo completo

FRECUENCIA
Número de veces que se repite una cadencia en 1 segundo, es decir en hercios. En corrientes variantes y con variantes relativas en cada unidad de tiempo.

EFECTO BATIDO DE INTERFERENCIA
Cuando dos o mas frecuencias se entrecruzan en un punto de la materia, dan como resultado otra frecuencia que será la diferencia entre las mezcladas. Dada por el desfase entre las crestas de las ondas. Si coinciden en el mismo instante dos crestas positivas el efecto será sumativo.
Si coinciden una positiva y otra negativa, se anulas sus frecuencias, disminuyendo así la frecuencia.

MOVIMIENTO BROWNIANO
Movimiento de electrolitos disueltos en el agua de los tejidos, al mover cargas eléctricas. Dicho movimiento provocará ondas electromagnéticas en forma de calor. A más agitación molecular, más energía eléctrica generada.

AGITACIÓN MOLECULAR
Las molécula son poseen una forma totalmente estática, sino que debido a las tensiones eléctrica entre los distintos iones , se hallan en constante vibración en los distintos ejes de su forma. CALOR:
Cantidad de energía térmica generada por la agitación molecular de la materia o provocada por el movimiento de cargas eléctricas a través de ella , de la materia. Se mide en calorías.

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Primera Jornada
Clase: Biomecánica de la Cadera
Tutor: Luis Echeverría Fecha: 03 Jueves del 2007.


BIOMECÁNICA DE LA CADERA

La articulación coxofemoral es una enartrosis de coaptación muy firme. Posee una menor amplitud de movimientos en relación con la articulación escapulohumeral, pero posee una estabilidad mayor.

EJES DE MOVIMIENTO
eje transversal: situado en un plano frontal, se realizan los movimientos de FLEXIÓN- EXTENSIÓN
Eje anteroposterior: situado en un plano sagital, se efectúan los movimientos de ABDUCCIÓN- ADUCCIÓN
Eje vertical: con su eje longitudinal: permite los movimientos de ROTACIÓN EXTERNA-ROTACIÓN INTERNA.

FLEXIÓN
La flexión de la cadera es el movimiento que lleva la cara anterior del muslo al encuentro del tronco. La flexión de la cadera está íntimamente relacionada con la actitud de la rodilla, así vemos como:
· Flexión activa con la rodilla extendida: 90º
· Flexión activa con la rodilla flexionada : 120º
· Flexión pasiva con la rodilla flexionada: 140º
· Flexión pasiva con la rodilla extendida: menor que los anteriores.
La flexión de la rodilla, al relajar los músculos isquiotibiales, permite una flexión mayor de la cadera.
En la flexión pasiva de ambas caderas juntas con la flexión de las rodillas, la cara anterior de los músculos establece un amplio contacto con el tronco, ya que a la flexión de las coxofemorales se añade la inclinación hacia atrás de la pelvis por enderezamiento de la lordosis lumbar.

EXTENSIÓN
La extensión conduce al miembro inferior por detrás del plano frontal.
La amplitud de la extensión de la cadera es mucho mas reducida que la de la flexión ya que se halla limitada por la tensión que desarrolla el ligamento iliofemoral.
Extensión activa. De menor amplitud que la pasiva:
· Con la rodilla extendida: 20º
· Con la rodilla flexionada:10º, esto es debido a que los músculos isquiotibiales pierden su eficacia como extensores de la cadera por haber empleado una parte importante de su fuerza de contracción en la flexión de la rodilla.
· Extensión pasiva: 20º, tiene lugar al adelantar un pie, inclinando el cuerpo hacia delante mientras el otro permanece inmóvil.
Se pueden conseguir aumentos considerables de amplitud con la practica de ejercicios apropiados.

ADUCCIÓN
La aducción pura no existe. Existen, movimientos de aducción relativa, cuando a partir de una posición de abducción llevarnos al miembro inferior hacia dentro.
Existen movimientos de aducción combinadas con extensión de la cadera y movimientos de aducción combinados con flexión de la cadera.
En todos los movimientos de aducción combinada, la amplitud máxima de la aducción es de 30º
La posición de sentado con las piernas cruzadas una sobre otra, esta formada por urna aducción asociada a una flexión y a una rotación externa. En esta posición, la estabilidad de la cadera es mínima.

ABDUCCIÓN
La abducción lleva al miembro inferior en dirección hacia fuera y lo aleja del plano de simetría del cuerpo.
La abducción de una cadera va acompañada de una abducción igual y automática de la otra.
Cuando llevamos el movimiento de abducción al máximo, el ángulo que forman los dos miembros inferiores es de 90º, de lo cual se deduce que la amplitud máxima de la abducción de una cadera es de 45º.
En los sujetos adiestrados se puede conseguir una abducción de l80º, pero en este caso está en abducción-flexión.

ROTACIÓN
La rotación externa es el movimiento que conduce la punta del pie hacia fulera.
La rotación interna lleva la punta del pie hacia dentro. La posición de referencia, mediante la cual estudiamos la rotación, se obtiene estando el sujeto en decúbito prono y la pierna en flexión do 90º sobre el muslo, en esta posición nos encontramos: Rotación interna 30º Rotación externa 60º.
Con el sujeto sentado al borde de una mesa, con la cadera y rodilla flexionadas en ángulo recto, podremos rotar tanto externamente como internamente, a estos movimientos los denominamos rodadura.
Los practicantes de yoga llegan a forzar la rotación externa hasta tal punto que los ejes de ambas piernas queda paralelos, superpuestos y horizontales (posición de Loto).

ELEMENTOS ANATÓMICOS DE LA CADERA
La cabeza femoral esta constituida por los dos tercios de una esfera. Por su centro geométrico pasan los tres ejes de la articulación.
El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la diáfisis. El eje del cuello del fémur forma con el eje diafisario un ángulo, llamado de inclinación, de 125º, también se le denomina ángulo de FICK. Si el ángulo es superior a 135º, se le denomina"coxa valga". Si es inferior a 120º, se le denomina "coxa vara". El eje del cuello también forma con el eje bicondíleo un ángulo de 12º-20º, se le denomina ángulo de declinación o anteversión. Según la forma del cuello y de la cabeza Bellugue distingue dos tipos:
TIPO LONGUILINEO
· Ángulo de inclinación 125º.
· Ángulo de declinación 25º.
Una morfología de este tipo favorece amplitudes articulares grandes y corresponde a una adaptación a la velocidad de la marcha.

TIPO BREVILINEO
· Ángulo de inclinación 115º.
· Ángulo de declinación 10º.
La amplitud articular es menor, pero lo que se pierde en velocidad se gana en solidez, es una morfología de fuerza.

Coadaptación
Cuando el sujeto esta en posición ortostática, la cabeza femoral no está completamente cubierta por el acetábulo; por el contrario cuando el sujeto anda a cuatro patas, el acetábulo abraza perfectamente a la cabeza femoral, es la posición de máxima coadaptación.

Acetábulo
Recibe la cabeza femoral. Esta situado en la cara externa del hueso iliaco, se encuentra orientado hacia fuera, hacia abajo y hacia delante.
Constituye una superficie cotiloidea semiesférica con dos partes diferenciadas:
Zona de transmisión de carga, revestida de de cartílago. Es la parte que contacta con el fémur y constituye la fascia lunata.
Zona central. Nunca contacta con el fémur, se encuentra ocupada por el ligamento redondo, y forma el trasfondo acetabular.
El contacto del fémur con el cotilo es precario, para solucionar éste hecho, existe el labrum glenoideo, que es un rodete fibrocartilaginoso casi circular, que no llega a cerrarse. Sus dos extremos están unidos por el ligamento transverso.

Cápsula
En el acetábulo, va por fuera del labrum, y en el cuello llega a la línea intertrocanterea en la cara anterior, mientras que en la era posterior solo cubre la mitad del cuello, quedando la otra extraarticular. En la cara inferior forma un fondo de saco, que permite la flexión.

Ligamentos
Cara anterior, nos encontramos con:
Los dos haces del ligamento iliofemoral (tracto longitudinal y transversal). Es muy resistente y se sitúa en la superficie anterior de la cápsula, en forma de Y invertida. su tronco se fija a la parte inferior de la espina ilíaca anteroinferior, y las bandas divergentes se fijan por debajo a todo lo largo de la línea intertrocanterea.
Ligamento pubofemoral. Se aplica en la parte medial e inferior de la cápsula. Se inserta desde la parte pubiana del acetábulo y de la cresta del obturador de la rama superior del pubis, alcanza la parte inferior del cuello del fémur y el ligamento iliofemoral.
Cara posterior :
Ligamento isquiofemoral. Forma el borde posterior de la cápsula. Nace en la porción isquiática del acetábulo y termina en la fosita de la cabeza del femur.

INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA FLEXIÓN- EXTENSIÓN
En la posición de alineación normal, los ligamentos están en tensión moderada, coma se muestra en la.
Extensión: se tensan todos los ligamentos se enrollan en torno al cuello femoral. El que mas se tensa es el fascículo ilio-pretrocantereo del ligamento de Bertin.
Flexión: Se distienden todos los ligamentos, por este motivo se pierde estabilidad.

INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA ROTACIÓN EXTERNA - ROTACIÓN INTERNA
Rotación externa.
Todos los ligamentos anteriores de la cadera se hallaran en tensión, la tensión es máxima a nivel del fascículo ilio-pretrocantereo y del ligamento pubo-femoral.
Distensión del ligamento isquio-femoral.
Rotación interna:
Se distienden todos los ligamentos anteriores, sobre todoel fascículo ilio-pretrocantereo y el ligamento pubo-femoral.
El ligamento isquiofemoral se tensa.

INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA ADUCCIÓN-ABDUCCIÓN .
Aducción:
Se tensa el fascículo ilio-pretrocantereo.
Se tena con intensidad moderada el fascículo ilio-pretrocantereo
Se distiende el ligamento pubo-femoral.
Abducción
Se distiende el fascículo ilio-pretrocantereo.
Se distiende, aunque menos el fascículo ilio-pretrocanteriano.
Se tensa el ligamento pubo-femoral.
Se tensa el ligamento isquio-femoral (visible solo en lacara posterior) en la aducción ocurre lo contrario.

LIGAMENTO REDONDO
Desempeña un papel poco importante en la limitación de los movimientos de la, cadera.
En posición de alineación normal, se halla en tensión moderada y su inserción femoral , ocupa, en el trasfondo, la posición media.
Según el tipo de movimiento (flexión, extensión, etc.) adquirirá una posición distinta, pero siempre dentro del transfundo cotiloideo.

FACTORES DE COAPTACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
Debido a que la cavidad cotiloidea es una hemiesfera, la unión con la cabeza femoral no será suficientemente congruente, para que el acoplamiento sea perfecto, no existe pues lo que se denomina en mecánica un par de acoplamiento. Esto se soluciona mediante el reborde cotiloideo, que proporciona mayor profundidad al cotilo y la zona orbicular de la capsula, que ciñe el cuello. Estas dos formaciones van a crear el par de acoplamiento.

Ligamentos
El papel de los ligamentos en la coaptación articular, depende de la posición del sujeto:
Sujeto en alineación normal o en extensión. Al estar los ligamentos tensos habrá una buena coaptación.
Sujeto en flexión. Al estar distendidos los ligamentos, suponen una posición articular inestable.
Sí le añadimos a la flexión una aducción, (posición de sentado con las piernas cruzadas) será una posición inestable , por lo que un choque de poca intensidad sobre el eje del fémur, provocara una luxación posterior de la cadera.

Músculos
El papel de los músculos en la estabilidad de la articulación depende de la dirección de ellos:
Dirección transversal, favorecen la estabilidad.
· músculos pelvi-trocantéreos
· glúteos, sobre todo el menor y el mediano, se les denomina músculos sujetadores de la cadera.
Dirección longitudinal
· músculos aductores, tienden a luxar la cabeza femoral por encima del cotilo.

Orientación del cuello femoral
Interviene en gran manera en la estabilidad de la cadera, tanto si esta orientación se considera en el plano frontal como en el plano horizontal.
Plano frontal
· La coxa valga favorece la luxación patológica de la cadera debido a la abertura del ángulo de inclinación.
· La posición de abducción, tendrá una acción favorecedora de la estabilización, sobre una cadera mal formada.
Plano horizontal
· La anteversión del cuello (el cuello esta mas orientado hacia delante, debido a un aumento del ángulo de declinación) favorece la luxación patológica.
· La retroversión del cuello femoral es un factor estabilizador.
· La rotación interna es un factor estabilizador de la articulacion.

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Segunda Jornada
Clase: Biomecánica De Los Músculos De Cadera
Tutor(a): María José osses Fecha: 03 Jueves del 2007.


BIOMECÁNICA DE LOS MÚSCULOS DE CADERA

FACTORES MUSCULARES Y OSEOS EN LA ESTABILIDAD DE CADERA
Músculos pelvitrocantereos: Piramidal, Obturador externo, Glúteo menor, Glúteo mediano.

FACTORES MUSCULARES Y OSEOS EN LA ESTABILIDAD DE CADERA
Longinales del cuello del femur: Tienden a luxar por arriba del còtilo la cabeza del fémur: Aductor Mayor, Aductor Mediano, Aductor Menor, Recto interno.

Luxación congénita de cadera
Angulo de Hilgerreiner:
- 25º Recién Nacido
- 15º al final del 1º año
- Malformación cotiloidea: + de 30º

Medidas de Hilgerreiner
Línea oblicua que une a los puntos internos (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo. Línea horizontal que una los cartílagos en Y, bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur, la vertical no debe ser menor de 1 cm. La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe ser también de 1 cm.

SIGNO DE PUTTI
Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el sexto y octavo mes de vida extrauterina). Desplazamiento externo del núcleo de osificación del fémur.

Angulo de Wiberg
El eje del còtilo forma un Angulo de 30º a 40º con la Horizontal. La parte superior del cotilo rebasa la cabeza del fémur por fuera.

ORIENTACIÓN DEL CUELLO FEMORAL
Inclinación 120º – 125º respecto al eje diaficiario. Luxación d cadera: Apertura del Angulo de inclinación = 140º = coxa valga. Adduction: eje adelantado 20º.

ORIENTACIÓN DEL CUELLO FEMORAL
En el plano Horizontal: Angulo de declinación es de 20º entre el cuello y el còtilo Si se orienta más adelante 40º se dice que existe una anteversiòn del cuello Expuesta a luxación anterior. Retroversión y rotación interna la disminuye.

ESTABILIDAD DE LAS PROTESIS
Orientación correcta del cuello Orientación correcta del cuello protésico (mirar hacia abajo). Restablecimiento de longitud fisiológica del cuello femoral. Equilibrio muscular.

FLEXIÒN DE CADERA
Por delante del plano frontal por el centro de la articulación.
1º GRUPO: Flexores – Abductores y Rotadores internos: Glúteo menor, Glúteo Medio, Tensor de la facia lata
2º GRUPO: Flexores – Aductores y Rotadores externos: Psoas Iliaco, Pectíneo, Aductor mediano.

PSOAS ILIACO
Flexor más potente, Recorrido más largo Accesorio de rotación externa.

SARTORIO
Accesorio de Add y Rotación externa. (Potente) Participa en flexión rotación externa de rodilla.

RECTO ANTERIOR
2 ½ veces más potente que el sartorio. Su acción depende de Flexión de rodilla

TENSOR DE LA FACIA LATA
Estabilizador de la pelvis, Potente acción de Abducción.

EXTENSORES DE CADERA
Por detrás del plano frontal:
1º Grupo: rotadores externos: Glúteo Mayor, Glúteo mediano, Glúteo menor.
2º Grupo: Isquiotibiales: (2/3 potencia G): Porción larga del bíceps femoral, Semitendinoso, Semimembranoso (Se favorece su potencia en extensión de rodilla)
3º Aductor accesorio.

Acciones secundarias de los extensores
Sobre el eje YY` (Anteroposterior): Abductores simultáneos a extensión (glúteos).
Bajo el eje YY`: Adductores, isquiotibiales y aductores, gran parte del glúteo mayor.

Estabilizan la pelvis en sentido antero posterior
Pelvis bascula a posterior: tensión del ligamento de Bertín.
Centrada la pelvis: equilibrio estable
Basculaciòn anterior: Tensión de isquiotibiales.
Basculaciòn: G, isquiotibiales y extensión de rodilla
Marcha normal: G no interviene.

ABDUCTORES DE CADERA
1º GRUPO: ABD, FX, RI, por delante del plano frontal: Haces anteriores de GM y Gm.
2º GRUPO: AABD, EXT, RE. Haces posteriores de GM, Gm, G haces aductores.
Fuera del plano sagital
Glúteo mediano: principal Perpendicular al brazo de palanca Estabilizador de pelvis con el Gm.
Gm: 3 veces menor potencia que el glúteo medio.
TFL: Potente en alineación normal, mitad de potencia que GM, estabiliza la pelvis
G: haces superiores, Piramidal: profundo.

DELTOIDES GLUTEO
Cara externa de la cadera. Delante: TFL Posterior: Glúteo Unido en cintilla iliofemoral. Engrosamiento de facia lata Tubérculo de Gerdy ABD Pura.

GLUTEOS
Eficacia condicionada por el cuello del fémur. Brazo de palanca OT Refuerza la acción del glúteo mediano Estabilidad pélvica.

ACCIÒN DEL GLÙTEO MEDIANO
Sobre el brazo de palanca varía de acuerdo al grado de Abducción. Fuerza eficaz al comienzo de la abducción. Cada vez menos coaptador y mas abductor. Máxima eficacia a los 35º de ABD.

ADUCTORES DE CADERA
Dentro del plano sagital. Por debajo y dentro del eje AP Numerosos y potentes: Aductor mayor, Recto interno, Semimembranoso, Semitendinoso, Gluteo Mayor, Cuadrado crural, Pectíneo, Obturador interno, Obturador externo.

ADUCTOR MAYOR
Más potente Fibras internas isquiopubicos se insertan en porción superior del fémur (haces superiores) Fibras externas: en el isquion hasta la línea áspera. (Haces medios) Haces inferiores = Tercer abductor.

Aductores de cadera Anteriores:
Aductor mediano: Potencia ½ que Aductor menor: cubierto por pectíneo por arriba y AM abajo. Flexo-extensores y rotación axial.

ROTADORES EXTERNOS
Piramidal, Obturador interno, Obturador externo, Accesorios: Cuadrado Crural, Pectíneo Haces posteriores de A, G Haces posteriores de GM.

ROTADORES INTERNOS
Delante del eje vertical de cadera TFL Gm casi totalidad GM Haces anteriores 30 -40º RI Al final de la rotación: Obturador externo y pectíneo, Al final de la rotación: Obturador externo y pectíneo Ri TFL y Gm pasan a ser rotadores externos.

INVERSIÓN DE LAS ACCIONES MUSCULARES
Aductores = flexores menos el A, 3º Aductor.
AM Flx hasta 50º A partir de 70º = Ext. Am Flx hasta 50º de ahí en adelante Ext. Recto interno hasta 45º En extensión el cuadrado crural es Flexor En flexión es extensor. FF` Longitud del glúteo Mayor JJ` Longitud de Isquiotibiales limita la flexión con rodilla extendida Dificulta Fx con rodilla Piramidal, Rot. Ext.- Flx- Abd . En Fx Acentuada e cadera: Ri- Ext., Abd (Flecha oscura) Piramidal, Obi, G Fx de cadera de 90º se convierten en Abductores. Gm Se convierte en aductor TFL: Flx, Add, Rot int.

Intervención sucesiva de los abductores Extensión de cadera cae el centro de gravedad por detrás de la articulación No se realiza basculación posterior Por Ligamento de Bertín y TFL Limita la basculación lateral. Menor grado de basculación Gm actúa como Abductor y flexor. Equilibrio antero posterior. Centro de gravedad en línea de las caderas. GM estabiliza la pelvis. Basculación anterior, G, Pm, Obi, Abd y extensores.

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Primera Jornada
Clase: Laboratorio de Exploración Física
Tutor(a): Luis Echeverría Fecha: 04 Viernes del 2007.


I.-Inspección general:
Paciente desnudo (solo ropa interior), observar como se saca la ropa, marcha: por vista anterior, lateral y posterior.

II.-Inspección local:
Observar si EIAS son horizontales, oblicuidad pélvica, revisar las regiones de cadera y pelvis de erosiones, heridas, alteraciones de color, señales de nacimiento, tumefacción, bultos o pliegues cutáneos anormales, análisis de columna en lateral y posterior buscando alteraciones de curvaturas anormales. Simetría de pliegues glúteos (por post.), tamaño y profundidad de ellos, en lactantes observar pliegues de las ingles, que deben ser simétricos, una alteración puede indicar una displasia de caderas o luxación de ellas.

III.- Palpitación ósea:
Superficie Anterior:
Paciente en posición de pie, examinador sentado en una silla, mientras se realiza la palpitación ósea, mitad T° cutánea, y cualquier manifestación de sensibilidad, tome nota de ella. EIAS, crestas iliacas, trocánter mayor y tubérculos con manos en trocánteres.
Superficie Posterior:
Paciente en decúbito lateral, extremidad inferior en semiflexión y superior en fx de 90° de cadera, EIPS, trocánter mayor, tuberosidad isquiática, la combinación de extremidad acortada de manera visible, rotación ext. De la cadera y dolor a los movimientos sugiere casi con seguridad fractura de cadera.

IV.- Palpitación de tejidos blandos:
Zona del trocánter mayor
Paciente decúbito lateral, extremidad inferior en semiflexión y la superior en flexión de 90°.
Bolsa trocanterea:
Los tejidos blandos que cruzan la porción ósea posterior del trocánter mayor son protegidos de este por la bolsa trocantérea. Palpe el trocánter en busca de molestias que indiquen bursitis trocantérea, la propia bolsa no es palpable a menos que este distendida o inflamada.

V.- Arcos de movilidad:
1. Pruebas activas de los arcos de movilidad:
Abducción: Posición de pie. Pedir que separe ambas piernas lo más que pueda. Debe ser capaz de separar cada pierna por lo menos 45° desde la línea media.
Aducción: Posición de pie. Pida al paciente que junte las piernas desde la posición de abducción, y que la cruce de manera alterna, primero la derecha al frente y luego la izquierda. Debe se capaz de aducir 20°.
Flexión: Paciente de pie. Pedir que lleve una rodilla hacia el tórax, lo que mas pueda, casi en contacto con el tórax, luego la otra pierna.
Flexión y Aducción: Pida al paciente que se siente en una silla y que cruce un muslo sobre el otro.
Flexión, Aducción y rotación externa: Poner el pie sobre la rodilla contraria.
Extensión: Pídale que cruce los brazos a través del tórax y con dorso erguido, se levante de la silla.
Rotación interna y externa: Sentado al borde de la camilla, caderas y rodillas flexionadas, pedir llevar pie hacia dentro y afuera.

2. Pruebas pasivas de los arcos de movilidad:
Flexión: (prueba de Thomas) 120° (normal 135°) contractura de cadera en flexión. Una mano bajo la columna lumbar, flectar cadera pasivamente hasta el pecho. Sentir con la mano cuando se deshace la lordosis y si comienza a moverse la pelvis (compensar).
· Extensión: 30°, fijar caderas con antebrazo, hacer extensión pasivamente.
· Abducción: 45° - 50°. Fijar caderas con antebrazo, hacer abducción pasivamente.
· Aducción: 20°-30°. Ídem, aducir pasivamente.
· Rotación interna 35° y externa 45°, paciente en decúbito supino, rotar pie hacia dentro y afuera.

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Segunda Jornada
Clase: Laboratorio de Técnicas Kinesicas
Tutor(a): María José osses Fecha: 04 Viernes del 2007.


PSOAS ILIACO
Paciente: Sentado, con las rodillas flexionadas en el borde de la mesa, sujetándose a ala mesa.
Fijación: El peso del tronco suele ser suficiente para estabilizar al paciente durante la prueba, pero el sujetarse al borde de la mesa añade más estabilidad. Cuando el tronco esta débil, debe colocarse al paciente en decúbito supino durante la prueba.

Prueba de los flexores de la cadera como grupo: Flexión de la cadera con la rodilla flexionada, elevando el muslo algunos centímetros por encima de la mesa.
Presión: Contra la porción anterior del muslo en el sentido de extensión.
Prueba para el psoasilíaco: Flexión completa de la cadera con la rodilla flexionada. Esta prueba se centra en los flexores monoarticulares de la cadera al exigir el arco completo de movimiento. Esta prueba se utiliza para confirmar los hallazgos obtenidos en la prueba en decúbito supino.
Presión: Se coloca una mano en la zona anterior del hombro para contrarrestar y la otra mano aplica presión sobre el muslo en el sentido de la extensión de la cadera.

TENSOR DE LA FASCIA LATA
Paciente: Posición supina.
Fijación: El paciente puede estar sobre la mesa. Es necesaria la acción del cuádriceps para mantener extendida la rodilla. Generalmente no se requiere fijación por parte del examinador, pero si existe inestabilidad y el paciente muestra dificultad para mantener firme la pelvis sobre la mesa, entonces una mano del examinador debe sostener la pelvis por delante en el lado opuesto.
Prueba: Abducción, flexión y rotación interna de la cadera con la rodilla extendida.

ROTADORES INTERNOS
Paciente: Posición sedente sobre la mesa con las rodillas dobladas en el reborde de la misma, sujetándose a la mesa.
Fijación: El peso del tronco estabiliza al apaciente durante la prueba. Puede lograrse también la
Estabilización por medio de la contrapresión.
Prueba: Rotación interna del muslo, con la pierna en posición de consecución del arco de movimiento hacia afuera.
Presión: Se aplica contrapresión con la mano del examinador a nivel del borde interno de la porción inferior del muslo. La otra mano del examinador aplica presión en la cara lateral de la pierna por encima del tobillo, impulsando la pierna hacia dentro, intentando obtener la rotación externa del muslo.

ROTADORES EXTERNOS
Paciente: Posición sedente sobre la mesa con las rodillas flexionadas al borde de la misma, y sujetándose a la mesa.
Fijación: El peso del tronco estabiliza al paciente durante esta prueba. La estabilización puede realizarse también en forma contrapresión, como se describe a propósito de la presión.
Prueba: Rotación externa del muslo, con la pierna en el máximo rango del arco de movilidad hacia dentro.
Presión: Se aplica contrapresión con una mano del examinador a nivel de la superficie externa de la extremidad inferior del muslo. La otra mano del examinador ejerce presión en la cara interna de la pierna en cina del tobillo, empujando la pierda hacia fuera para intentar la rotación del muslo hacia adentro.

GLÚTEO MENOR
Paciente: Decúbito lateral.
Fijación: El examinador estabiliza la pelvis.
Prueba: Abducción de la cadera en posición neutra entre la flexión y la extensión, y en posición neutra con respecto a la rotación.
Presión: Contra la pierna, en dirección de abducción y de muy ligera extensión.

GLÚTEO MEDIO
Paciente: Decúbito lateral con la cadera y rodilla flexionada de la pierna apoyada en la mesa, y la pelvis rotada ligeramente hacia adelante para colocar el glúteo medio en una posición antigravitoria.
Fijación: Los músculos del tronco y la fijación por parte del examinador estabilizan la pelvis.
Prueba: Abducción de la cadera con ligera extensión y ligera rotación externa. La rodilla se mantiene recta.
Presión: Contra la pierna, en dirección de abducción y flexión discreta. La presión se aplica sobre la pierna con el propósito de obtener una palanca mas larga. Para determinar la fuerza normal se necesita una fuerte presión, que obtendrá el examinador solo si la palanca es adecuada.

SARTORIO
Paciente: Posición supina.
Fijación: No se requiere de fijación por parte del examinador. El paciente puede agarrarse a la mesa.
Prueba: Rotación externa, abducción y flexión de muslo, con flexión de la rodilla.
Resistencia: Contra la superficie anteroexterna de la porción inferior del muslo, en dirección de la extensión, aducción y rotación interna de la cadera y sobre la pierna en dirección de extensión de la rodilla.

GLÚTEO MAYOR
Paciente: Decúbito prono con la rodilla flexionada 90° o mas.
Fijación: Los músculos vertebrales en la parte posterior, los músculos abdominales externos en la parte lateral y los flexores de la cadera antagonistas fijan la pelvis al tronco.
Prueba: Extensión de la cadera con la rodilla flexionada.
Presión: Contra la pared inferior de la acara posterior del muslo, en dirección de la flexión de la cadera.

GLÚTEO MAYOR
Paciente: Tronco en posición prona sobre la mesa y piernas colgando al borde la misma.
Fijación: El paciente requiere generalmente sostenerse sobre la mesa cuando se aplica presión.
Prueba: Extensión d el a cadera: 1) con la rodilla flexionada pasivamente por el examinador o bien 2) con la rodilla extendida ara permitir la ayuda los músculos isquiotibiales.
Presión: Esta prueba presenta un problema bastante difícil con relación a la aplicación de la presión. Si el glúteo mayor debe ser aislado en lo posible de los músculos isquiotibiales, es necesario que el examinador mantenga la rodilla de la paciente flexionada, ya que, de lo contrario dichos músculos actuaran inevitablemente manteniendo la flexión de la rodilla. Tratar de mantener la flexión de la rodilla pasivamente y aplicar presión al muslo dificulta la obtención de una prueba adecuada.

ADUCTORES DE CADERA
Paciente: Decúbito lateral derecho y viceversa. Cuerpo en línea recta con las piernas y la columna lumbar alineadas.
Fijación: El examinador mantiene la pierna superior en abducción. El paciente debe agarrarse a la mesa para estabilidad.
Prueba: Aducción de la extremidad inferior hacia arriba. Separándola de la mesa, sin rotación, flexión ni extensión de la cadera ni inclinación de la pelvis.
Presión: Contra la cara interna de la extremidad distal del muslo, en dirección a la abducción (en sentido inferior hacia la mesa). Se aplica presión en un punto situado por encima de la rodilla para evitar la tensión de ligamento lateral interno de la rodilla.
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Primera Jornada
Clase: Evaluación Laboratorio de anatomía
Tutor(a): Luis Echeverría Fecha: 07 Lunes del 2007.

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Segunda Jornada
Clase: Imagenologia de Cadera
Tutor(a): María José osses Fecha: 07 Lunes del 2007.


IMAGENOLOGIA DE CADERA

LUXACION CONGENITA DE CADERA

El diagnóstico de certeza es radiológico. La radiología simple es la más usada y generalizada. en los últimos años se ha empleado también ultrasonografía, que nos da información sobre la dinámica de la cadera. Este examen evita la irradiación del paciente, especialmente del recién nacido y lactante. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. La radiografía, es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. La radiografía, para que tenga valor, debe ser técnicamente perfecta. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). Las proyecciones más usadas son la anteroposterior, con los miembros en posición neutra, y la Lauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur.
En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad, cuando aún no se ha iniciado la osificación de la cabeza femoral, se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral, si está dentro o fuera de la cavidad cotiloídea, ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago.

Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses

Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados.
Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur, dejando a lo menos 2/3 de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Si queda más de 1/3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins, hay evidencia de subluxación.
Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm.
Distancia H: es lo que se mide entre el punto más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente, que se suma a otros signos radiológicos.
Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. Si está aumentado, traduce una displasia.
El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. Va disminuyendo a razón de un grado por mes, haciéndose cada vez más horizontal. A los 4,5 meses, el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º. Al año de edad es de alrededor de 20º. El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad.
Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Si el arco está roto, traduce un ascenso de la cabeza femoral.
Signo de la Foseta (de Doberti): es la concavidad que se observa en el acetábulo, con una línea de mayor densidad ósea, que está ubicada en la zona media del cótilo. Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo. Se puede observar desde el nacimiento.Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo, traduce desplazamiento de la cabeza femoral. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L.C.C.
Osificación de la cabeza femoral: cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses), éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane, que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins. En la cadera normal el núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial. Si la cadera está luxada o subluxada, el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral.

Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C.C.:
· Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral.
· Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral.
· Angulo acetabular aumentado.
Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada. Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo. Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo. El valor promedio normal es mayor de 20º, a los 6 u 8 años. Valores por debajo de 15º son patológicos.
Con estos signos se puede hacer, con una razonable seguridad, el diagnóstico de L.C.C. en el recién nacido y lactante.

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Primera Jornada
Clase: Evaluación de Exploración Física
Tutor(a): Luis Echeverría Fecha: 08 martes del 2007.


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Segunda Jornada
Clase: Evaluación de Técnicas Kinesicas
Tutor(a): María José osses Fecha: 09 miercoles del 2007.


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Segunda Jornada
Clase: Presentación De Seminarios
Tutor(a): María José osses Fecha: 10 Jueves del 2007


Grupo I PROTESIS DE LA CADERA
¿QUÉ ES LA PROTESIS DE LA CADERA?
La prótesis total de cadera consiste en reemplazar las dos partes que conforman la articulación de la cadera. Por un lado el acetábulo o cotilo que corresponde a la parte de la pelvis de la cadera y por otro lado la cabeza del fémur. Existen múltiples tipos de prótesis de cadera. Con el avance de la tecnología se han podido desarrollar nuevas prótesis con materiales de última generación. Actualmente la duración de una prótesis total de la cadera es aproximadamente de 15 años.

¿EN QUÉ CONSISTE UN REEMPLAZO TOTAL DE CADERA?

El reemplazo total de cadera es la operación en la que se extrae la cabeza del fémur que está dañada, como también el resto de cartílago de la cavidad de la pelvis. La cabeza se reemplaza por una esfera metálica que se fija a un vástago firmemente anclado al fémur y la cavidad de la pelvis o cotilo, se reemplaza con un plástico que se fija directamente a la pelvis o mediante una concha metálica. Esto crea una nueva articulación de mucha precisión que no duele.

¿CUANTAS SELECCIONES DE PROTESIS DE LA CADERA EXISTEN?
La selección de que tipo de prótesis debe colocarse, tiene que ser una decisión específica para cada persona en particular. En términos generales se puede resumir de la siguiente forma:
- En pacientes jóvenes (menores de 65 - 70 años) recomiendo la utilización de prótesis no cementadasde titanio. Las ventajas de este tipo de prótesis son que permiten que el hueso del paciente crezca y se adhiera a la prótesis dando una fijación duradera. Además la nueva tecnología permite que en caso de desgaste de la prótesis, se puedan cambiar los elementos desgastados y no tener que sacar la prótesis completa.
- En pacientes mayores (mayores de 70 años) recomiendo la utilización de prótesis que se fijan al hueso con cemento. Esto debido a que la calidad del hueso en pacientes mayores es peor y por lo tanto no tiene la capacidad de adherirse a la prótesis. - En algunas personas también se pueden realizar prótesis mixtas en que una parte se fija al hueso sin cemento y la otra con cemento. Este tipo de prótesis se llaman prótesis híbridas.

¿EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE PRÓTESIS DE CADERA?

La prótesis de cadera es una técnica que se creó hace más de treinta años. En el último tiempo se han desarrollado nuevas técnicas de fijación y nuevos materiales de mayor duración, lo que permite efectuar esta operación en gente más joven. Clásicamente se utilizaba cemento para fijar la prótesis al hueso, luego se han diseñado prótesis de Titanio, metal que es muy afín al tejido óseo y permite que se produzca una osteointegración de la prótesis al hueso. En los pacientes de edad avanzada se siguen utilizando prótesis fijadas con cemento; pero en el paciente más joven, con buena calidad de hueso, se utilizan prótesis preferentemente de Titanio, sin cemento. Al mismo tiempo, se han ido desarrollando nuevos materiales para lograr una mayor duración a la articulación artificial. Lo clásico es una esfera de metal y una cavidad de plástico; pero, últimamente se han desarrollado uniones de metal o cerámica. Cada una de ellas tiene sus características especiales. Usted debe analizar con su médico tratante cuál es la prótesis más recomendable para su caso.

¿CUAL ES EL OBJETIVO DE PROTESIS DE LA CADERA?
Cuando el cirujano ortopédico realiza una sustitución protésica de la cadera, tiene cuatro objetivos fundamentales:
· Alivio del dolor
· Recuperación de la movilidad
· Corrección de la deformidad, recuperación de la longitud y corrección de la cojera
· Mantenimiento de los resultados a largo plazo

¿QUÉ EXAMENES COMPLEMENTARIOS SE DEBEN REALIZAR?
Antes de una cirugía de sustitución de cadera, se deben realizar al paciente varias pruebas como: radiografías, análisis de sangre y un electrocardiograma. Se puede ingresar al paciente el día antes de la intervención para una evaluación preanestésica y la preparación preoperatoria. Es necesario permanecer en ayunas ya que la intervención se realiza bajo anestesia, general o raquídea dependiendo de las preferencias del paciente y anestesista o cirujano.

Grupo II EPIFIOLISIS DE LA CADERA
¿QUÉ ES LA EPIFIOLISIS DE LA CADERA?
La epifisiolisis femoral proximal (EFP) corresponde a una fractura del cartílago de crecimiento del fémur proximal (fractura tipo I, de acuerdo a la Clasificación de Salter-Harris), con desplazamiento de la cabeza femoral o epífisis femoral proximal, con respecto a la metáfisis respectiva. Más frecuente en varones, con una relación de (masculino, femenino) aproximadamente 2,5: 1, afecta principalmente a adolescentes con un rango de edad al momento del diagnóstico entre 9 y 16 años, promedio de 13,5 años para los hombres y 12 años para las mujeres.

¿CUÁL ES SU CLASIFICASION?
Se han clasificado, según la forma de presentarse, en: agudas, agudas sobre crónicas y crónicas, estas últimas provocan pocas molestias al paciente desde meses antes. En función del grado de desplazamiento, cuando el deslizamiento es mínimo se considera grado I, y, sucesivamente, es mayor en los otros dos tipos II y III. También se clasifican en estables o inestables según el enfermo pueda apoyar la extremidad al andar o no.

¿Cuáles son las causa?
Se ha encontrado asociación con ciertas endocrinopatías (hipotiroidismo, tratamiento con agonistas (GnRH), osteodistrofia renal, historia de radioterapia previa en la región pelviana, sin embargo, en la gran mayoría de los casos, es de causa idiopática, probablemente por alteraciones biomecánicas y bioquímicas.


¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?
Desde el punto de vista de la presentación clínica, la EFP se puede clasificar en cuatro categorías: pre-epifisiolisis, epifisiolisis aguda, epifiosilis crónica y epifisiolisis crónica reagudizada. En la etapa previa al desplazamiento epifisiario (pre-epifisiolisis) los pacientes generalmente manifiestan debilidad en la extremidad afectada, claudicación, dolor inguinal o gonalgia. Al examen físico destaca la imposibilidad de rotación interna del muslo. La presentación como epifisiolisis aguda ocurre en el 10-15% del total de los casos y los síntomas se presentan generalmente en menos de tres semanas, al examen físico se observa limitación de la movilidad por dolor, con la extremidad acortada y en rotación externa y es frecuente la historia de traumatismo previo. La epifisiolisis crónica es la forma más común y se presenta en alrededor de un 85% de los casos. En este caso, los pacientes se presentan con síntomas que varían de meses a años de duración, principalmente dolor inguinal, de muslo y rodilla. El examen físico demuestra una posición antiálgica, limitación en la rotación interna, abducción y flexión de la cadera, a veces con acortamiento de la extremidad. La epifisiolisis crónica reagudizada se presenta con síntomas larvados que se exacerban al aumentar el desplazamiento de la cabeza femoral.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
Ante la sospecha clínica, el examen inicial de elección es la radiografía (Rx) de pelvis, que debe incluir una proyección anteroposterior de ambas caderas, una proyección lateral verdadera y una proyección de Lauenstein (con caderas en abducción y rotación externa). Si bien puede haber compromiso de ambas caderas, las alteraciones radiológicas generalmente no son simétricas y la epifisiolisis no ocurre simultáneamente. Puede mostrar osteopenia regional de la cadera y región proximal del fémur por menor uso.
La resonancia magnética (RM) es particularmente útil en el diagnóstico de EFP, en especial en la detección de la pre-epifisiolisis, que es difícil de identificar en una Rx simple y es además de gran utilidad en la evaluación de alteraciones mínimas de la cadera contralateral. También proporciona indicios tempranos de posibles complicaciones como necrosis avascular y condrolisis. La RM es usada también para determinar la severidad de un desplazamiento previo a la cirugía.
La tomografía computarizada con técnica helicoidal es también de utilidad diagnóstica, en especial cuando se acompaña de reconstrucciones bi y tridimensionales.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?
Con respecto al tratamiento de la epifisiolisis de cabeza femoral, éste se enfoca principalmente a evitar la progresión del desplazamiento. En casos severos es necesario corregir la deformidad de la lesión para prevenir el desarrollo de artrosis. Existen varias técnicas de tratamiento, cada cual con sus ventajas y desventajas. Para pacientes con epifisiolisis estables o crónicas se recomienda el tratamiento de fijación in situ, utilizando un tornillo, con lo que el riesgo de osteonecrosis es mínimo. Pacientes con lesiones inestables pueden ser tratados con fijación in situ o previa reducción del desplazamiento, observándose mayor incidencia de osteonecrosis en pacientes sometidos a reducción de la lesión. El tratamiento de desplazamientos severos es controvertido, y va desde una simple reducción a una osteotomía para corregir el defecto.

Grupo III Displasia de la cadera
¿QUÉ ES LA DISPLASIA DE LA CADERA?
La displasia de cadera es un trastorno congénito (presente al nacer) de la articulación de la cadera. Se produce en uno de cada 1.000 nacidos vivos. La articulación de la cadera se forma como una articulación de bola y cótilo. En la DCC, el cótilo (o acetábulo) de la cadera puede ser poco profundo, lo que permite que la "bola" del hueso del muslo, también llamada cabeza femoral, se deslice hacia adentro y hacia afuera del cótilo. La "bola" puede salirse en forma parcial o total del acetábulo.

¿Cuáles son las causa?
La displasia de la cadera se considera una "patología multifactorial". La expresión herencia multifactorial significa que el defecto de nacimiento puede ser provocado por muchos factores. Los factores suelen ser tanto genéticos como ambientales. A menudo un sexo (el masculino o el femenino) suele estar afectado más frecuentemente que el otro en cuanto a los rasgos multifactoriales. Parece haber un "umbral de expresión" diferente, lo que significa que un sexo tiene mayor probabilidad de padecer el problema que el otro. Por ejemplo, la displasia de cadera es nueve veces más común en las mujeres que en los hombres. Una de las influencias del ambiente que se cree que contribuye a la displasia de la cadera es la respuesta del bebé a las hormonas de la madre durante el embarazo. Una vez que un bebé nació con displasia de cadera, la probabilidad de que se presente nuevamente en un bebé varón o mujer es del 6 por ciento en total.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?
Los síntomas pueden incluir:
· La pierna puede parecer más corta del lado de la cadera luxada
· La pierna del lado de la cadera luxada puede inclinarse hacia arriba
· Los pliegues en la piel del muslo o nalgas pueden parecer desparejos
· El espacio entre las piernas puede parecer más ancho de lo normal

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
La displasia del desarrollo de la cadera se nota en el nacimiento. Apenas nacen, el pediatra o especialista en neonatos examina al bebé en el hospital para detectar la posible existencia de este problema de cadera.Entre los procedimientos de diagnóstico pueden incluirse los siguientes:
Radiografía - estudio de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa.
Ecografía (También llamada sonografía.) - técnica de diagnóstico por imagen que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de vasos sanguíneos, tejidos y órganos..
Tomografía computarizada (También llamada TC o TAC, su sigla en inglés es CT o CAT scan.) - procedimiento de diagnóstico por imágenes que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales.
Imágenes por resonancia magnética (IRM, su sigla en inglés es MRI.) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras dentro del cuerpo.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?
Existen diferentes tratamientos para los bebés, entre los que se incluyen:
Colocación de un arnés de PavlikEl arnés de Pavlik se utiliza en bebés de hasta 6 meses de edad para sostener la cadera en su lugar, al mismo tiempo que permite un pequeño movimiento a las piernas. El arnés lo coloca el médico de su bebé y suele usarse permanentemente durante seis semanas como mínimo, luego se continúa usando durante seis meses pero de forma parcial (12 horas por día). Su bebé debe ser examinado con frecuencia durande este tiempo para verificar si el arnés necesita algún ajuste y para examinar la cadera. Al finalizar el tratamiento, se toman radiografías para verificar la reubicación de la cadera. Se consiguen muy buenos resultados con el arnés de Pavlik, pero en ocasiones la cadera puede seguir teniendo una luxación parcial o total.
Tracción y enyesadoSi la cadera continúa luxada de forma parcial o total, puede ser necesaria la tracción, la colocación de yesos o la intervención quirúrgica. La tracción es la aplicación de una fuerza con el fin de estirar ciertas partes del cuerpo en una dirección específica. Se efectúa mediante poleas, cuerdas, pesas y un marco metálico puesto en la cama o sobre ella. El objetivo de la tracción es estirar las partes blandas circundantes a la cadera para permitir que la cabeza femoral vuelva a insertarse en el cótilo. Generalmente se usa por un período aproximado de 10 a 14 días, y puede realizarse tanto en la casa como en el hospital, según la recomendación del pediatra, del hospital y de los recursos disponibles.
Intervención quirúrgica y enyesadoSi los demás métodos no resultan efectivos, o si se diagnostica DDC luego de los 18 meses de edad, se puede necesitar una intervención quirúrgica para colocar la cadera nuevamente en su lugar de forma manual, también conocida como "reducción cerrada". Si ésta se realiza con éxito, se coloca al bebé un yeso especial (llamado yeso pelvipédico) para sostener la cadera en su lugar. El yeso pelvipédico se usa durante un período de tres a seis meses aproximadamente. El yeso se cambia regularmente para adaptarlo al crecimiento del bebé y para reforzar la rigidez del mismo, ya que puede ablandarse con el uso diario.
El yeso permanece en la cadera hasta que ésta vuelve a su ubicación normal. Luego del uso del yeso, puede ser necesario un aparato ortopédico especial y ejercicios de fisioterapia para fortalecer los músculos ubicados alrededor de la cadera y en las piernas.

Grupo IV LEGG-CALVÉ-PERTHES
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES?
La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es un trastorno temporal en los niños en el cual la cabeza femoral, deja de recibir irrigación sanguínea y, como consecuencia, ésta colapsa.

¿Cuáles son las causa?
· Desconocida
· Afecta a los primogénitos
· Niños de entre 4 y 8 años de edad
· Afecta solamente a una cadera
· Rara vez es bilateral
Teorias sobre otras etiologias:
· Traumática: microtraumatismos de repetición provocarían lesiones vasculares ( parte anterior de epífisis y reborde cotiloideo ).
· Infecciosa : provocaría una sinovitis por mecanismo directo que originaría una isquemia por aumento de la presión intracapsular.
· Inflamatoria o de tapònamiento: una sinovitis provocaría un aumento de la presión intracapsular que comprimiría los vasos retinaculares.

¿CUAL ES SUS FISIOLOGIA?
El cuerpo absorberá las células óseas muertas y las reemplazará con células óseas nuevas. Finalmente, las células óseas nuevas le devolverán la forma a la cabeza femoral del hueso del muslo.
Este trastorno atraviesa cuatro fases que afectan a la cabeza del fémur. Las fases son:
Fase 1 - Ausencia de irrigación sanguínea a la cabeza femoral. Se presenta inflamación, rigidez y dolor en la articulación de la cadera y muerte del tejido óseo en algunas porciones del hueso. En las radiografías, la apariencia de la cabeza femoral es menos redondeada. Esta fase puede durar desde varios meses hasta un año.
Fase 2 - El cuerpo elimina las células óseas muertas y las reemplaza por células óseas nuevas y más sanas. La cabeza femoral comienza a tomar nuevamente la forma redondeada. Todavía hay irritación y dolor en la articulación. Esta fase puede durar de uno a tres años.
Fase 3 - La cabeza femoral continúa tomando su forma redondeada con tejido óseo nuevo. Esta fase puede durar de uno a tres años.
Fase 4 - Las células óseas normales reemplazan a las células óseas nuevas. Esta última fase puede durar algunos años hasta completar el proceso de consolidación.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?
provoca dolor y rigidez en la articulación de la cadera
Dolor en el muslo – rodilla
Claudicación que se alivia con el reposo

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
· Examen físico
· Rayos X
· Escáner de los huesos - o centellograma óseo
· Resonancia magnética
· Artrografías
· Análisis de sangre

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?
Será determinado por:
· La edad del niño - estado general de salud
· gravedad del trastorno.
· La tolerancia del niño a medicamentos, procedimientos o terapias.
Luego:
· Restricciones de la actividad
· Medicamentos antiinflamatorios
· Reposo en cama y tracción
· Yeso o aparatos ortopédicos (para mantener la cabeza femoral en el cótilo de la cadera, permitir el movimiento restringido de la articulación y que el fémur tome nuevamente su forma redondeada).
· Cirugía (para mantener la cabeza femoral en el cótilo de la cadera).
· Fisioterapia (para fortalecer los músculos de la cadera y estimular su movimiento).
· Muletas o silla de ruedas (en algunos casos).
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Segunda Jornada
Clase: Presentación De Conclusiones
Tutor(a): María José osses Fecha: 11 Viernes del 2007.


Edelmira Bellavista
32 años
Fonasa

Al examen médico se constata lo siguiente: Estos dolores los siente desde hace un mes, con irradiación a ambos muslos, con mucha dificultad para deambular, prefiere mantenerse en reposo en cama para evitar algo de dolor. Sin trastornos de sensibilidad, sin edema de MMII.
diagnostica una Osteoporosis transitoria del embarazo

Cuales son los principales trastornos musculoesqueléticos que usted espera encontrar en esta paciente, priorice desde el más importante.

¿Como sería y que encontraría al realizar la Exploración Física TTKK?

Haga una evaluación Biomecánica de las articulaciones comprometidas en esta patología.

Que especialidad médica consultó la paciente en su primera atención y porqué.

¿Qué pronóstico tiene esta patología?

LA OSTEOPOROSIS, ASOCIADA CON EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, es una forma poco frecuente de osteoporosis idiopática juvenil que constituye un grave problema, aunque el pequeño porcentaje de enfermos afectados y su variada clínica dificulta su reconocimiento. De hecho, los casos descritos están estudiados siguiendo normas heterogéneas y muchas de las conclusiones patogénicas carecen de sustrato científico. Tampoco se conoce si la asociación es coincidente o causal, ya que las descripciones clínicas aparecen en sujetos aislados.
Durante la lactancia hay una pérdida de masa ósea, más llamativa en mujeres adolescentes, dependiendo de la cantidad de leche producida y de la duración de la lactancia. Los cambios hormonales inducidos por la lactancia y las mayores necesidades para mantener un balance positivo de calcio en esta fase de la vida contribuyen, de algún modo, a la patogenia de esta pérdida de masa ósea.
Entre esos cambios hormonales figuran los niveles elevados de prolactina, que producen un estado hipoestrogénico, de hecho, tras seis meses de lactancia hay una importante disminución de la masa ósea, que se recupera posteriormente al año. Por su parte, las mujeres que no lactan tienen más masa ósea que las que lactan. También se ha encontrado que las mujeres que reanudaron precozmente sus ciclos menstruales perdieron menos hueso y se recuperaron más rápidamente que quienes reiniciaron sus ciclos tardíamente.
Durante el embarazo hay un aumento neto de las necesidades de calcio, para calcificar el hueso fetal y para aumentar la masa esquelética materna como preparación a la demanda de calcio en la lactancia. A la vez, hay un aumento del calcio urinario, con lo que se produce un balance negativo de calcio. En mujeres normales, se ha calculado un promedio de pérdida de calcio durante el embarazo y la lactancia entre 50 y 80 gramos, lo que supone el 5 y el 8% del
contenido corporal total de calcio, que suele ser próximo a los 1.000 g.
Esta necesidad normalmente se compensa por un aumento en la absorción intestinal de calcio, secundaria a una mayor producción de 1,25(OH)2D. Al mismo tiempo, hay un incremento en la secreción de calcitonina que previene la resorción ósea. Recientemente se ha confirmado el papel del péptido relacionado con la PTH (PTHrP) en el control del metabolismo mineral durante el embarazo y lactancia; de hecho, sus niveles están aumentados en la circulación materna. Por tanto, la osteoporosis podría estar causada por un fallo en el aporte de calcio al
hueso materno (ya sea por disminución del calcio de la dieta, de su absorción intestinal o por aumento de sus pérdidas urinarias), por un fallo en la supresión de la resorción ósea (ya sea por exceso de hormona paratiroidea o por un defecto en la secreción de calcitonina) o por un aumento de las necesidades del calcio fetal. Todo ello podría estar agravado por un pico de masa ósea disminuido basalmente, ya sea por causa genética, ya por factores nutricionales. Cuando se encuestó a las familias de estas enfermas, un 48% de las madres de las mujeres con osteoporosis en el embarazo habían tenido algún tipo de fractura, frente a un 21% de fracturas en madres de personas de un grupo control. Ello plantea la posibilidad de que exista algún factor hereditario en esta asociación, probablemente un defecto del colágeno.


ISQUEMIA Disminución del Flujo Sanguíneo a un área, con el consiguiente deterioro en la circulación y la nutrición de los tejidos. Predispone a alteraciones metabólicas que disminuyen la calidad de los tejidos, favoreciendo procesos inflamatorios, dolor crónico, alteraciones del sistema nervioso y muscular de la zona, disminución de la oxigenación de los tejidos, retención de líquidos, lenta velocidad de los procesos de cicatrización naturales, entre otros.
ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS/COMPRESIÓN Corresponde a la presión ejercida sobre un nervio por un hueso, cartílago, o músculo. Puede deberse a alteraciones inflamatorias de los mismos tejidos que rodean el nervio o también por movimientos alterados y descoordinados de los huesos que al ser repetitivos provocan micro traumas acumulativos sobre el nervio y sobre las mismas estructuras participantes en la compresión, en forma de tendinitis, periostitis y otras.

DISTORSIÓN POSTURAL Desbalance en la calidad o firmeza del músculo (o tono muscular desbalanceado). Debido a este desbalance los músculos reemplazan a los huesos en su función. Estos quedan mas afectados por la gravedad que comprime los músculos, resultando en disminución de la estatura aparente, y movimientos irregulares del cuerpo (diskinesias). Alteraciones en el sentido de movimiento y posición (sistema kinestésico).

UNA PRIMA DE LA PACIENTE ES A MIGA DE UN KINESIÓLOGO, Y LE PIDE A ESTE SI LA PUEDE ATENDER EN SU CONSULTA CON UN BONO DE LA ISAPRE DE ELLA, POR QUE ESTE PROFESIONAL NO ATIENDE POR FONASA, PUEDE EL KINESIÓLOGO HACER ESTE FAVOR A SU AMIGA, EXPLIQUE Y JUSTIFIQUE SU RESPUESTA.

Pocos saben que aquel que incurre o propicia la suplantación está cometiendo un delito e incluso arriesga penas de reclusión, en sus grados mínimo a medio. Según lo establecido en la Ley 18.933 comete este fraude quien “sin tener la calidad de beneficiario, mediante simulación o engaño, obtiene los beneficios establecidos...”. No obstante, también incurrirá en él “...quien coopere o facilite por cualquier medio la comisión de estos delitos”. Es por ello que a juicio del doctor Claudio Santander, presidente de Isapre Masvida, éste no es un tema menor. “Estamos poniendo en riesgo el uso del sistema de libre elección, con el que hoy cuentan los afiliados a nuestra isapre”. En este sentido, las cifras son claras. Entre los años 2000 y 2002 la salud privada dejó de percibir cerca de 2 mil millones de pesos por conceptos de suplantación, cuyo valor es equivalente al doble de los activos de Isapre Masvida. Los asistentes al seminario concordaron en que el uso de la suplantación como herramienta masificada en la salud chilena es ante todo una falta a la ética profesional de los facultativos porque, tal como explicó el doctor Mario Wilckens, gerente médico de Masvida, “genera una competencia desleal insalvable para aquellos médicos que la rechazan, perjuicios a beneficiarios honestos que deben sufrir.